青島新聞網(wǎng)10月24日訊（記者 閆玥）今天下午，青島市醫(yī)療保障局醫(yī)療保障事業(yè)中心待遇資格組的衣小玫處長通過青島市醫(yī)療保障局政務網(wǎng)站“在線問政”欄目，就“門診大病、門診統(tǒng)籌”方面的工作為廣大網(wǎng)友解答相關問題。

門診統(tǒng)籌實行社區(qū)定點簽約

記者從此次“在線問政”中了解到，為更好地保障廣大參保人的醫(yī)療需求，青島建立了門診大病和門診統(tǒng)籌制度，主要解決參保人門診醫(yī)療費用的報銷問題。

門診統(tǒng)籌實行社區(qū)定點簽約，主要保障常見病、多發(fā)病等“小病”在基層社區(qū)醫(yī)療機構的治療。全市參保職工和參保居民（大學生除外）可持本人社會保障卡，自主選擇一家社區(qū)定點醫(yī)療機構簽約，簽約后可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保人選擇街道（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽約的，可同時選擇其一體化管理的村衛(wèi)生室簽約。大學生由所屬學校大學生門診定點機構統(tǒng)一簽約。目前，參保人還可以通過下載登陸“青島智慧人社”APP，按提示進行門診統(tǒng)籌網(wǎng)上簽約。

我市職工和居民參保人在社區(qū)定點醫(yī)藥機構簽約后，發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌支付范圍的普通門診醫(yī)療費用，報銷比例為，職工醫(yī)保參保人報銷60％，一個年度內最高支付限額為1120元；一檔繳費成年居民報銷50％，一個年度內最高支付限額為720元；二檔繳費成年居民報銷40％（自2020年1月1日起，二檔居民報銷比例提高到50％），少年兒童報銷50％，一個年度內最高支付限額為400元；大學生報銷80％，暫無最高支付限額。職工和居民醫(yī)保參保人使用基本藥物發(fā)生的醫(yī)療費用，報銷比例提高10個百分點。

保障部分慢性病、重大疾病長期門診治療 化療費用也可報銷

關于門診大病相關政策，衣小玫處長解釋道，門診大病主要保障部分慢性疾病、重大疾病的長期門診治療，實行按病種管理，目前有56個病種，分為限額和非限額病種。

衣小玫處長對門診大病的報銷比例和相關規(guī)定進行了詳細解讀。申辦門診大病應符合病種范圍和審批標準，參保人可提供相關病歷材料、社?？ɑ蛏矸葑C，就近到我市的區(qū)市醫(yī)保經(jīng)辦機構或醫(yī)保工作站辦理，也可以通過“健康服務中心”APP網(wǎng)上預受理。惡性腫瘤等23個病種即時辦結，其它病種7個工作日辦結。審核通過的門診大病，到期后醫(yī)保經(jīng)辦機構自動年審。

已取得惡性腫瘤門診大病資格的，在定點醫(yī)院門診行化療，符合基本醫(yī)保藥品目錄限用范圍的化療費用可以納入報銷范圍。

一個年度內，在定點醫(yī)藥機構住院發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內醫(yī)療費用，起付線以上的部分，基本醫(yī)療保險報銷比例如下，職工醫(yī)保參保人住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休（職）前在三級定點醫(yī)療機構86％；退休（職）后在三級定點醫(yī)療機構報銷93％；年度累計4萬元以上的部分，不區(qū)分醫(yī)療機構級別，退休（職）前統(tǒng)一報銷95％，退休（職）后統(tǒng)一報銷97％。職工醫(yī)保基本醫(yī)療保險一個年度最高支付限額為20萬元。

居民醫(yī)保參保人住院，發(fā)生的醫(yī)保支付范圍內醫(yī)療費用，起付線以上的部分，基本醫(yī)療保險報銷比例如下，一檔繳費的成年居民在三級定點醫(yī)療機構報銷70％；二檔繳費的成年居民在三級定點醫(yī)療機構報銷55％。

職工醫(yī)保參保人門診大病在三級醫(yī)院發(fā)生的符合門診大病病種范圍的統(tǒng)籌金報銷比例為86％，超過病種限額標準以上的部分報銷50％；一檔居民參保人門診大病定點在三級醫(yī)院發(fā)生的符合門診大病病種范圍的統(tǒng)籌金報銷比例為65％，二檔居民參保人門診大病定點在三級醫(yī)院發(fā)生的符合門診大病病種范圍的統(tǒng)籌金報銷比例為55％，居民超限額以上不予報銷。