廣州6家社區(qū)醫(yī)院被接管隱含醫(yī)改方向之爭
“像廣州這樣的大城市已經不需要三級醫(yī)療體系了，只需要兩級，就是‘大醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務中心’�！薄猩揭辉涸洪L王深明“我覺得這種做法恰恰跟目前城市二級醫(yī)院下沉轉型的改革思路是相反的�！薄�
廣東省衛(wèi)生廳某官員
8月28日，中山大學附屬第一醫(yī)院（下稱“中山一院”）正式接管廣州市東山區(qū)人民醫(yī)院及6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，中山一院成為全國首家同時擁有三級醫(yī)療網絡的大型醫(yī)院集團。
8月30日，原廣州市東山區(qū)人民醫(yī)院以及越秀區(qū)東片六家社區(qū)衛(wèi)生服務中心紛紛改頭換面，掛出了“中山大學附屬第一醫(yī)院××分院（社區(qū)服務中心）”的牌子。在東山區(qū)人民醫(yī)院的門診大廳里，赫然打出了“三甲醫(yī)院的服務，二甲醫(yī)院的收費”的招牌，“歡迎中山一院專家到我社區(qū)坐診”的橫幅醒目地掛在了6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的大門上頭。
這一廣東省醫(yī)療衛(wèi)生界的“盛事”卻引發(fā)了一場爭論，爭論的雙方為當?shù)刂鞴軝C構和當事方中山一院的決策層，核心問題是二級醫(yī)院是向上提升還是下沉。
“像廣州這樣的大城市已經不需要三級醫(yī)療體系了，只需要兩級，就是‘大醫(yī)院+社區(qū)衛(wèi)生服務中心’�！敝猩揭辉涸洪L王深明說。
針對王的說法，廣東省衛(wèi)生廳的一位官員提出了不同的看法：“我覺得這種做法恰恰跟目前城市二級醫(yī)院下沉轉型的改革思路是相反的�！�
7家市屬醫(yī)院悄然改旗易幟
根據7月28日簽訂的協(xié)議，越秀區(qū)人民政府將東山區(qū)人民醫(yī)院及越秀區(qū)管轄的6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心整體移交給中山一院。按照協(xié)議，新并入中山一院的5家醫(yī)療服務機構保持“四不變”，即醫(yī)療機構的公益性質不變、資產不轉移，所移交人員（含離退休人員）的原有身份不變、待遇不下降。
這是該院繼7年前接管廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院之后，又一次接管地方醫(yī)院的重大行為。
東山區(qū)人民醫(yī)院是一家二級甲等醫(yī)院，現(xiàn)擁有200張病床，383名醫(yī)護人員，2005年東山區(qū)并入越秀區(qū)，由越秀區(qū)管轄。東山區(qū)人民醫(yī)院前身為鄺磐石醫(yī)院，創(chuàng)建于1917年，1985年后更為現(xiàn)名。
除東山區(qū)人民醫(yī)院外，一同并入的還有東湖街、農林街、大塘街、梅花街、白云街和黃花崗街的社區(qū)衛(wèi)生服務中心等6個社區(qū)醫(yī)療點，覆蓋了原東山區(qū)的130萬居民。
移交前及掛牌時，中山一院向外界做了大量宣傳，此起接管案在全國范圍內成為三級醫(yī)院如何利用自身資金及技術進行有效的醫(yī)療資源整合，承擔一級醫(yī)院體系建設的一種有益探索。
但接管之后，中山一院開始轉入低調行事，并統(tǒng)一對外口徑，將對外消息發(fā)布權收歸中山一院本部管理。
“管委會現(xiàn)在不愿意再說了，半年后吧，（你們）再來看效果�！敝猩揭辉盒麄骺瓶崎L陳起坤對本報記者說。
主管部門不贊成跨層級接管
“多說無益，接管這7家醫(yī)療機構，其實市衛(wèi)生局和省衛(wèi)生廳的領導都并不贊成�！敝猩揭辉阂晃还芾韺尤耸肯蛴浾叩莱隽似渲械脑�
據了解，從資產權屬上來看，中山一院屬于部屬醫(yī)院（直屬教育部），東山區(qū)人民醫(yī)院屬于區(qū)屬醫(yī)院，也屬廣州市衛(wèi)生局管。據知情人士透露，衛(wèi)生主管部門反對這種不同層級間的資產接管一個重要理由是兼并雙方“雖屬國有資產，隸屬不同層級”。
而廣東省衛(wèi)生廳的一位官員則認為，中山一院此舉是“思路不成熟，目標不明確”。認為在這期間，越秀區(qū)政府是抱著一種甩包袱的心理，而中山一院作為三甲大醫(yī)院，開展社區(qū)衛(wèi)生服務并不符合他們的定位和出發(fā)點。
對于這次的接管行為，即使是在中山一院內部，也存在不同的聲音。
王深明說：“我曾收到兩封措辭尖銳的信，反對接管，認為這只會影響到中山一院的效益和人員的收入。”
該院另一位曾參與此前收購和管理黃埔區(qū)醫(yī)院的人士則對記者說：“這可能算是一種探索，但不會是一種趨勢�！�
七年前，該院就曾接管過廣州市黃埔區(qū)人民醫(yī)院。
資源布局帶來的困局
東山區(qū)人民醫(yī)院是一家綜合醫(yī)院，地處廣州醫(yī)療密集高地的中山一路，運營情況一直不太理想。在周圍不到一公里的范圍內就有廣州最具實力的兩家三甲醫(yī)院，中山一院和廣東省人民醫(yī)院，還有眾多的民營醫(yī)療機構。
廣州市衛(wèi)生局最新統(tǒng)計數(shù)據顯示，廣州目前共有30多家區(qū)級醫(yī)院，去年的全年病人量僅有1000多萬，不足病人總量的1/4，不管是人均門診費用還是人均每次的出院費用，區(qū)級醫(yī)院都遠低于市級以上的大醫(yī)院。
去年，廣州三甲醫(yī)院中人均一次出院費用最低的市級醫(yī)院為13688元，而區(qū)級醫(yī)院的人均一次出院費用僅為5294元，不到大醫(yī)院的一半，人均的門診費用三甲醫(yī)院平均為146元，區(qū)級為106元，相差40元。
在醫(yī)療資源過度集中于大醫(yī)院，醫(yī)保報銷比例低，居民醫(yī)療消費不理性的狀況下，東山區(qū)人民醫(yī)院的門庭冷落與中山一院的人滿為患形成了形明的對比，處在夾縫生存的狀態(tài)。早在前幾年，原東山區(qū)政府每年須承擔其財政撥款額度為800萬元，并且由于歷史長，冗員比較多，現(xiàn)有200名離退休人員。
據記者了解，關于東山區(qū)人民醫(yī)院的出路問題，早在幾年前，原東山區(qū)政府便有意將其移交給廣東省人民醫(yī)院，但廣東省人民醫(yī)院一直并未同意。
而作為承擔“六位一體”功能（醫(yī)療、預防、保健、康復及健康教育）的社區(qū)衛(wèi)生中心，則普遍生存狀況不理想，原東山區(qū)轄下有11家社區(qū)衛(wèi)生服務中心，不算前期的建設費用和其他衛(wèi)生費用投入，市區(qū)兩級政府每年還需按10~20元/人的標準撥予財政補貼，按原東山區(qū)130萬常住居民計算,要達到100%覆蓋每年投入須達到1300萬~2600萬元。
政府被指“甩包袱”
據中山一院管理人士透露，在雙方始于去年的接觸談判中，越秀區(qū)政府是計劃將原東山區(qū)轄下的這11家社區(qū)衛(wèi)生中心連同東山區(qū)人民醫(yī)院一起打包移交中山一院，但中山一院只愿接管東山區(qū)人民醫(yī)院，并不愿接收社區(qū)衛(wèi)生服務中心，經過談判，最后中山一院只同意接管6家條件較好的社區(qū)衛(wèi)生中心。
根據雙方簽署的協(xié)議，中山一院接管這7家醫(yī)療機構之后，越秀區(qū)政府保持三年內的財政投入額度不變，醫(yī)療機構收費標準不變、政府監(jiān)管不缺位。
三年后，政府將不再投入；中山一院也給東山區(qū)人民醫(yī)院下達了800萬元的年增收目標，而這剛好是區(qū)財政對該院一年的投入。
“這就是政府甩包袱的‘伏筆’，社區(qū)醫(yī)療沒有政府的投入，必然將導致功能弱化，走向趨利化�！痹诮邮鼙緢笥浾卟稍L時，廣東省衛(wèi)生廳的一位官員如此評價。
產權不清埋下的隱憂
按照中山一院的說法，由于醫(yī)院存在資源過剩，通過分流部分的人才資源，通過技術支援，在保持二級、一級醫(yī)療收費標準不變的前提下，用專家吸引患者就診，提高一、二級醫(yī)療點的門診量和住院量，同時，在雙向轉診制有效實施的前提下，將原先擁擠在中山一院的大量常見病病人分流到一、二級醫(yī)療點，以此提高接管醫(yī)療點的經濟效益，是為區(qū)域醫(yī)療資源整合。
對于東山區(qū)人民醫(yī)院的今后發(fā)展方向，據中山一院管理人士介紹，是想改變其綜合醫(yī)院性質，將其辦成一個婦幼專科醫(yī)院，與中山一院進行差異化發(fā)展。而對6家社區(qū)衛(wèi)生中心的接管，則基本上可以完成中山一院對整個越秀區(qū)東片醫(yī)療資源的“網羅”。
在對外宣傳時，越秀區(qū)政府和中山一院一直聲稱“人、財、物整體移交”。但是有知情人士向記者透露，此次中山一院與7家醫(yī)療機構簽署的協(xié)議并未涉及產權歸屬，合作在一定意義上僅是“接管”，而非“并購”，一個重要原因就是廣州市衛(wèi)生局的反對。
在產權歸屬不清的情況下，中山一院是否會投入足夠多的資源去改造和提高東山區(qū)人民醫(yī)院？這也成為不少人的擔心。
北京大學公共衛(wèi)生管理學院教授周子君認為：“在以往的大醫(yī)院托管中小醫(yī)院的實踐中，由于產權不清，最后導致失敗的案例是很多的�？v向的醫(yī)療聯(lián)合體之中，利益阻隔是最大的問題�！�
據悉，在中山一院之前接管黃埔醫(yī)院的案例中，也是經歷了由托管到歸屬的步驟，黃埔區(qū)人民醫(yī)院是直至產權歸屬清晰之后，才得到了真正的發(fā)展。
“在這種情況之下，中山一院愿不愿意把它的婦產科分離到東山區(qū)人民醫(yī)院？他們有沒有擔心如果政策改變，面臨著投入之后又被區(qū)政府收回的擔心？”有廣東省衛(wèi)生廳人士疑問。
同時，在雙向轉診制不明朗的情況之下，“常見病看不看？這將會影響到中山一院的收入。而社區(qū)衛(wèi)生中心的‘六位一體’功能，除了醫(yī)療這一項上能夠得到扶助之外，其他的都是需要政府投入保證實施的，沒有財政保證，中山一愿不愿做？符不符合他們大醫(yī)院的定位？這都是問題�！痹撊耸空f。
“當然，這目前來看都是一種探索，不能過早的給予定論。但改革出現(xiàn)反復所付出的成本和代價，是不能由人民群眾來承擔的。”這位官員同時說。
相關
一、二級醫(yī)院的醫(yī)改之路
早在1999年，在衛(wèi)生部等十部委印發(fā)《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》（下稱意見）中，就提出從原先的三級網轉向兩級網的設想。
今年年初國務院組織召開的全國社區(qū)衛(wèi)生工作會議上，衛(wèi)生部再次鼓勵各地構建兩級新型城市衛(wèi)生服務體系，將現(xiàn)行的三級醫(yī)療服務體系轉為區(qū)域醫(yī)療中心和社區(qū)服務中心組成的兩級城市衛(wèi)生服務體系。
8月中旬，北京市政府出臺了《關于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的意見》，提出2008年前將現(xiàn)有二級醫(yī)院逐步向社區(qū)衛(wèi)生服務中心、特色�？漆t(yī)院或以老年病、慢性病康復治療為主的醫(yī)院轉型，部分綜合服務能力較強的可以發(fā)展為區(qū)域醫(yī)療中心。
這也成了王深明“大城市只需要二級醫(yī)療體系”觀點的輔證。
提出消除二級醫(yī)療體系的背景，是目前城市資源配置總量過剩，但不同體系之間資源傾斜嚴重，形成“倒三角”。大量的病人涌向大醫(yī)院，而二級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心卻長期慘淡經營，入不敷出，造成了實際上的“看病難、看病貴”，也導致預防保健和健康教育等功能的不能發(fā)揮，形成惡性循環(huán)。
在最新的國務院及衛(wèi)生部提出的城市醫(yī)改規(guī)劃中，一個重要內容就是要加強一級網絡的建設，將預防和常見病控制在社區(qū)醫(yī)療范圍之內，實行低收費標準，削弱大醫(yī)院日益嚴重的趨利行為。
而要提高一級醫(yī)療機構的覆蓋率，如果一味新建無疑意味著財政負擔加重，也意味著資源浪費，在這樣的情況下，整合和利用現(xiàn)有的二級醫(yī)院，成了一種最優(yōu)選擇，即將區(qū)二級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生中心下沉轉型，或者改造為�？�、慢性病、康復中心，體現(xiàn)其公益性。
在這一過程中，如果政府存在甩包袱的思想，三級醫(yī)院存在圈地搶占資源的意圖，二級醫(yī)院也存在向三級醫(yī)院靠攏賺取更多利潤的想法，社區(qū)衛(wèi)生中心存在做強做大，而不是做細做廣的沖動，則可能會使這一社區(qū)醫(yī)改的思路出現(xiàn)異化，導致一、二級醫(yī)療體系看病費用水漲船高，甚至朝著相反方向發(fā)展。（邢少文）（第一財經日報） 本報記者邢少文發(fā)自廣州
責任編輯：屠筱茵
