醫(yī)改錯(cuò)在起點(diǎn)
在當(dāng)前的改革爭(zhēng)論中，醫(yī)改無(wú)疑是一個(gè)焦點(diǎn)�？床‰y、看病貴、藥價(jià)虛高、醫(yī)生收紅包，成為千夫所指。這些問(wèn)題的根源則被歸結(jié)為醫(yī)療市場(chǎng)化改革。不僅網(wǎng)民這樣說(shuō)，甚至連最權(quán)威的國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心詳盡的調(diào)查報(bào)告中也這樣說(shuō)。
我國(guó)醫(yī)改的失敗真的是市場(chǎng)化的失敗嗎？當(dāng)前醫(yī)療的種種問(wèn)題都應(yīng)該由市場(chǎng)化承擔(dān)責(zé)任嗎？要回答這些問(wèn)題，并對(duì)我國(guó)20多年的醫(yī)改做一個(gè)評(píng)價(jià)，首先要弄清楚，什么是醫(yī)療的市場(chǎng)化。
一種完整的市場(chǎng)化既包括讓價(jià)格主導(dǎo)資源配置，也包括政府發(fā)揮應(yīng)有的作用。用一句話(huà)來(lái)概括就是“市場(chǎng)能做到的，盡管交給市場(chǎng)，市場(chǎng)做不到的由政府來(lái)做”。市場(chǎng)化的醫(yī)療包括消費(fèi)者（患者）和生產(chǎn)者（醫(yī)院）。醫(yī)療是和理發(fā)、旅游一樣的勞務(wù)，醫(yī)院提供各種層次的不同的服務(wù)，患者根據(jù)自己的支付能力選擇購(gòu)買(mǎi)這些服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格調(diào)節(jié)使供求平衡�；颊呖梢缘玫阶约盒枰姆⻊�(wù)，醫(yī)院可以靠提供這些服務(wù)生存與發(fā)展。如果說(shuō)這種市場(chǎng)與其他市場(chǎng)有什么不同的話(huà)，那就是患者既可以自己付費(fèi)，也可以購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療保險(xiǎn)，由保險(xiǎn)公司付費(fèi)。通過(guò)保險(xiǎn)降低了每個(gè)人面臨的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在這種市場(chǎng)化的醫(yī)療市場(chǎng)上，政府的責(zé)任是維護(hù)市場(chǎng)秩序，例如，對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生和藥品實(shí)行準(zhǔn)入制度等等。
但醫(yī)療與理發(fā)、旅游等勞務(wù)有一個(gè)重要的不同。醫(yī)療是人的基本需求之一，人無(wú)論有錢(qián)沒(méi)錢(qián)，有病應(yīng)該得到應(yīng)有的治療也是基本人權(quán)之一。人人有醫(yī)療保障是每一個(gè)社會(huì)都應(yīng)該實(shí)現(xiàn)的。但每一個(gè)社會(huì)總有一些人由于收入低無(wú)力承受市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)，對(duì)這些人則要由政府提供醫(yī)療保障。一個(gè)社會(huì)還要有政府負(fù)全責(zé)的公共衛(wèi)生防疫體系。即使在醫(yī)療市場(chǎng)化程度高的國(guó)家，政府的這種職責(zé)也是義不容辭的。
由此看來(lái)，完整的醫(yī)療市場(chǎng)化應(yīng)該包括：醫(yī)療市場(chǎng)主體是作為企業(yè)的醫(yī)院和作為消費(fèi)者的患者，市場(chǎng)決定醫(yī)療資源配置；全民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，形成患者的購(gòu)買(mǎi)力，保證了醫(yī)療市場(chǎng)正常運(yùn)行；政府維護(hù)醫(yī)療市場(chǎng)秩序，并提供作為商業(yè)醫(yī)療不可缺少的基本醫(yī)療保障。這幾條缺了哪一條都不是市場(chǎng)化改革，或者是偽市場(chǎng)改革。我們醫(yī)改的問(wèn)題正出在偽市場(chǎng)化改革上。
早在1979年，甚至更早，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)已經(jīng)在宣傳和推動(dòng)醫(yī)改。當(dāng)然，當(dāng)時(shí)還不能有市場(chǎng)化思路，改革只是“運(yùn)用經(jīng)濟(jì)手段管理衛(wèi)生事業(yè)”。由于傳統(tǒng)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下醫(yī)療體系的弊端日益明顯，1985年成為醫(yī)改的啟動(dòng)年，其中的思路基本是“放權(quán)讓利，擴(kuò)大自主權(quán)”的國(guó)企改革模式。不過(guò)由于當(dāng)時(shí)政府財(cái)政困難，給出的方法是“給政策不給錢(qián)”。
“給政策不給錢(qián)”是中國(guó)醫(yī)改的起點(diǎn)，但絕不是真正意義上的市場(chǎng)化。在沒(méi)有建立全民商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，人民收入水平普遍不高，且醫(yī)院沒(méi)有成為市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)中真正的企業(yè)，競(jìng)爭(zhēng)極為不充分的情況下，把醫(yī)院推向市場(chǎng)，讓它們自謀生路，絕對(duì)不是市場(chǎng)化，而是政府在推卸自己在市場(chǎng)化中應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任。其結(jié)果政府的負(fù)擔(dān)的確減少了。1980年，政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的三分之一，到1990年降為四分之一。在一些省份，這種減少更明顯。例如，江蘇省省財(cái)政補(bǔ)助在醫(yī)院工資總額中占的比例由1985年的60.39%，到1988年降至31%。也就從那時(shí)起，醫(yī)院的亂收費(fèi)之風(fēng)越刮越烈。這正是“看病貴”等問(wèn)題的根源。把“看病貴”歸結(jié)為市場(chǎng)化，不是對(duì)市場(chǎng)改革本來(lái)就有偏見(jiàn)，就是無(wú)知。
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)并不是“一切向錢(qián)看”的經(jīng)濟(jì)，“給政策”其實(shí)就是給亂收費(fèi)的權(quán)力，外部競(jìng)爭(zhēng)又不充分，缺乏有效的監(jiān)督，怎能不亂收費(fèi)、高收費(fèi)呢？不負(fù)責(zé)任地把醫(yī)院推向市場(chǎng)和把學(xué)校推向市場(chǎng)一樣，犯了方向性錯(cuò)誤。就醫(yī)改而言，這不是市場(chǎng)化之錯(cuò)，而是政府失職之錯(cuò)。
21世紀(jì)之初的醫(yī)改也如同國(guó)企改革一樣是“國(guó)退民進(jìn)”。衛(wèi)生部的一位官員表示，在醫(yī)療體制改革中，國(guó)家要“大踏步”后退，只辦部分公立醫(yī)院。允許民營(yíng)資本、外資進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)，一些原來(lái)的國(guó)有醫(yī)院在迅速非國(guó)有化。應(yīng)該說(shuō)，這是醫(yī)改市場(chǎng)化重要的一步——使醫(yī)院成為獨(dú)立的企業(yè)。從宿遷的經(jīng)驗(yàn)來(lái)說(shuō)，應(yīng)該承認(rèn)基本是成功的。但這決不是醫(yī)改市場(chǎng)化的全部，如果沒(méi)有相應(yīng)的配套改革，不是整體進(jìn)入市場(chǎng)化，恐怕這一步也難免失敗。這就包括：建立商業(yè)保險(xiǎn)體系，放開(kāi)醫(yī)療市場(chǎng)價(jià)格，更多的醫(yī)院非國(guó)有化，政府加大對(duì)醫(yī)療中商業(yè)賄賂的打擊，建立政府主導(dǎo)的醫(yī)保體系，等等。醫(yī)改和任何一種改革一樣，是一個(gè)系統(tǒng)工程，缺了哪一環(huán)節(jié)都不行。當(dāng)市場(chǎng)化改革存在一個(gè)“短板”時(shí)，就不能稱(chēng)其為市場(chǎng)化，也不會(huì)成功。僅僅是讓醫(yī)院成為企業(yè)或放開(kāi)價(jià)格，都不能稱(chēng)為市場(chǎng)化，只能稱(chēng)為偽市場(chǎng)化。
醫(yī)療中的各種問(wèn)題引起人們對(duì)醫(yī)改市場(chǎng)化的懷疑，這就是近期反醫(yī)改市場(chǎng)化，主張回到類(lèi)似于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下公費(fèi)醫(yī)療的全民醫(yī)保體系呼聲甚高的原因。這也被稱(chēng)為“政府主導(dǎo)派”。在整個(gè)經(jīng)濟(jì)市場(chǎng)化的前提下，我認(rèn)為這條回頭路是走不通的。加拿大、英國(guó)這些國(guó)家都實(shí)行政府出資的全民醫(yī)療保險(xiǎn)或全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。這種醫(yī)療體系類(lèi)似計(jì)劃經(jīng)濟(jì)下的公費(fèi)醫(yī)療(但不像公費(fèi)醫(yī)療那樣只覆蓋城市就業(yè)人口，而是包括全民)；其效率低下、醫(yī)療水平低、資源浪費(fèi)的種種弊病已是歷史上的蓋棺定論。何況，我們現(xiàn)在的財(cái)力也無(wú)法支撐一個(gè)政府主導(dǎo)的全民醫(yī)保體系。這種理想再好，也只是一種單相思的“烏托邦”。倒退回公費(fèi)醫(yī)療，無(wú)論采取什么形式，都是不會(huì)成功的。
市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)進(jìn)行到今天仍有相當(dāng)大的反對(duì)聲音，就在于少數(shù)本來(lái)就反對(duì)改革的人利用改革中的問(wèn)題大作文章，而絕大多數(shù)群眾把一些偽市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的做法當(dāng)成真市場(chǎng)化。這是李鬼敗壞了李逵的名聲，李逵承受了不白之冤。
改革到了今天，已經(jīng)不能再摸著石頭過(guò)河了。必須從理論和實(shí)踐上分清什么是真市場(chǎng)化，什么是假市場(chǎng)化，改革才能最終成功，人們才會(huì)支持改革。這就是我們從醫(yī)改經(jīng)歷中得出的結(jié)論。（作者系清華大學(xué)EMBA特聘教授） 文/梁小民
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